师承问答笺076辑丨首辨阴阳解隐疹：治寒性荨麻疹实录

引言：清晨的钦州市中医医院诊室，林佳明老师正在为一位遇冷即发风团的病人切脉。

学生在一旁记录症候，心中浮现诸多疑问：

为何同一寒邪，有人发为太阳表实证，有人却现少阴阳衰证？

林老师似有所悟，微微一笑："今日我们就以寒性荨麻疹为例，谈谈如何首辨阴阳，以六经为纲，破解隐疹之谜。" 一、寒邪袭表，何以有太阳少阳之别？ 学生问：林老师，近期接诊多位寒性荨麻疹患者，皆因遇冷诱发，但症候表现各异。

有的遇冷起疹色白无汗，有的则随情绪波动而发作。

同是感寒，为何有如此差异？ 林老师答：寒性荨麻疹虽皆因寒而起，然发病之机各有不同，首辨阴阳是为关键。

若风寒束表，郁滞太阳皮毛，则见遇冷起疹，色白，无汗而痒，此属太阳表实证，宜用麻黄桂枝各半汤小发其汗。

我曾治一32岁男性，遇冷风则全身起白色风团，无汗，舌淡苔白，脉浮紧，正是太阳表郁不解，予麻黄桂枝各半汤加荆芥、防风，3剂汗出疹消。 若素体枢机不利，相火郁于少阳，则寒邪外袭可引动内火，形成寒热错杂之证。

症见随情绪波动发疹，伴口苦胁胀，脉弦数。

此乃少阳枢机不利，相火郁蒸所致，宜选柴胡桂枝汤调和枢机。

曾有一28岁女性，每因情绪波动即发风团，我投以柴胡桂枝汤加乌梅、蝉蜕，7剂而疹退。 六经辨证之妙，在于同中求异。

太阳病开表闭，少阳病调枢机，虽同属阳经证候，然病位有浅深之异，治法有开泄与和解之别。 二、阳虚隐疹，如何分辨太阴少阴层次？ 学生问：老师，临床常见慢性寒性荨麻疹患者，多年不愈，遇寒加重。

此类病患多显阳虚之象，然阳虚有太阴少阴之别，当如何明晰辨证？ 林老师答：阳虚隐疹乃寒性荨麻疹之慢性阶段，辨析太阴少阴尤为紧要。

太阴阳虚者，病在脾土，运化失职，湿浊内蕴。

症见疹色不荣，伴便溏、纳差、舌胖大齿痕。

治当温中健脾化湿，可选桂枝加附子汤合理中汤化裁。 而少阴阳虚者，病在肾根，命门火衰，气化无权。

症见遇寒即发，畏寒肢冷，腰膝酸软，脉沉微。

此乃坎中真阳不足，无力蒸腾气化。

曾治一45岁男性，患荨麻疹十年，遇寒加重，伴便溏肢冷，舌胖苔水滑，脉沉迟。

此系少阴阳衰，水寒不化，予桂枝加附子汤合麻黄连翘赤小豆汤，附子用至15克（先煎），14剂疹消大半，续服2月未发。 圆运动视角观之，太阴不升则湿浊内停，少阴不藏则阳浮不固。

太阴主升清，少阴主藏精，虽同为阳虚，然病机重心各异。

治疗时，太阴当温中升清，少阴宜温肾固本。 三、桂枝麻黄各半汤与桂枝加附子汤方证有何异同？ 学生问：老师，太阳表郁之桂枝麻黄各半汤证与少阴阳虚之桂枝加附子汤证，皆可用于寒性荨麻疹，二者如何鉴别？ 林老师答：此问关乎临证选方之精准。桂枝麻黄各半汤乃太阳表郁轻证之方，适用于表郁不甚，邪正相持之证。

《伤寒论》第23条言："太阳病，得之八九日......面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。"

本方为轻剂发汗之代表，麻黄、桂枝相配，小开表闭，芍药敛阴和营，共奏小发其汗，调和营卫之功。 而桂枝加附子汤则治太阳表虚兼少阴阳虚之证。

症见汗出不止，恶风增剧，四肢微急，难以屈伸。

此方在调和营卫基础上，加附子温经复阳，固表止汗。

用于寒性荨麻疹，当见阳虚之象，如畏寒肢冷，脉沉弱等。 我曾治一16岁女性，遇冷出风团1年，手插冷水中亦发作，手足凉，舌淡红，苔薄白。

此属卫阳不足，风寒外袭，投以桂枝加附子汤加防风、白鲜皮、地肤子等，14剂而愈。

此案即属太阳少阴同病，单解表则阳气更伤，唯解表与温经同施，方为合拍。 鉴别要点在于：

桂枝麻黄各半汤证以表实无汗为主，阳虚不显；

桂枝加附子汤证则必有阳虚见症。

一偏表实，一兼阳虚，此乃二者根本区别。 四、当归四逆汤与真武汤治隐疹，如何取舍？ 学生问：老师，对于血虚寒凝与阳虚水泛所致之寒性荨麻疹，皆可见四肢不温、遇寒发疹，当归四逆汤与真武汤当如何抉择？ 林老师答：此二方虽皆治寒证，然病机侧重不同。

当归四逆汤主治血虚寒凝厥阴之证，症见手足厥寒，脉细欲绝。

用于荨麻疹，当有面色无华，唇甲不荣等血虚之象。

此方以当归、芍药养血和营，桂枝、细辛温经散寒，通草通利血脉，大枣、甘草益气健脾，共奏养血通脉，温经散寒之功。 我曾治一32岁男性，每至冬季遇冷即发瘾疹，平素四肢不温，舌淡苔白，脉沉细。

诊为寒凝厥阴，予当归四逆汤加附子、土茯苓、白鲜皮、全蝎，3剂大减，续服10剂而安。 而真武汤则主治少阴阳衰，水湿泛滥之证。

症见小便不利，四肢沉重疼痛，或肢体浮肿，苔白滑，脉沉微。

用于荨麻疹，当有水肿、小便不利等水湿内停之象。

此方以附子温肾阳，茯苓、白术健脾利湿，生姜温散水气，芍药敛阴和营，共成温阳化气行水之剂。 有案例为一48岁女性，接触冷水即发瘾疹，必须用烫水洗漱，舌胖有齿痕，脉沉。

此属脾肾阳虚，水邪泛滥，投真武汤加白鲜皮、土茯苓、地肤子，5剂而愈。 取舍关键在于：

当归四逆汤治在血分，真武汤治在水分；

一者养血通脉，一者温阳利水。

临床需细辨病在血分或水分，此为选方之依据。 五、经方治疗寒性荨麻疹，用药有何诀窍？ 学生问：老师运用经方治疗寒性荨麻疹时，在药物加减配伍上有何心得？ 林老师答：经方用药，贵在精准配伍，知常达变。

我临证体会，治疗寒性荨麻疹需注重以下几个层面： 风药透达：对于表邪郁闭者，常加荆芥、防风等风药助其透达。

荆芥"主寒热，鼠瘘，瘰疬生疮，破结聚气"（《本经》），防风"主大风头眩痛，恶风风邪，目盲无所见"，二者性味辛温，能行肌表，助麻桂透邪外出。 虫类搜剔：对于病久入络，风邪深伏之顽固性隐疹，需借虫类药搜剔络中风邪。

常用乌梢蛇"主诸风瘙瘾疹"，蝉蜕"主小儿惊痫夜啼"，全蝎"主诸风瘾疹"，地龙"主蛇瘕，去三虫"（《本经》类析）。

虫类药善行走攻窜，能入络搜风，对于多年痼疾，非此不能透达。 重剂扶阳：对于少阴阳衰之证，附子用量宜足，且需久煎。

我常从15克起始，渐增至30克，先煎2小时。

同时配伍磁石或龙牡防其浮越。

附子"主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚"（《本经》），非重剂不能起沉疴。 顾护中焦：无论解表温里，均需顾护中焦。我常加入生姜、大枣、甘草等调和脾胃之品。

因"大病以胃"，胃气为后天之本，有胃气则生，无胃气则死。

通过调理中焦，可使药力四布，疗效倍增。 这些用药心法，根植于《神农本草经》药性理论，结合多年临证体悟而成，望你在实践中细细品味。 六、寒性荨麻疹治疗，如何把握圆运动枢机？ 学生问：老师常强调"圆运动"理论，在治疗寒性荨麻疹时，如何从圆运动角度把握治疗枢机？ 林老师答：圆运动是人体气化之根本，升降出入乃生理之常。

治疗寒性荨麻疹，需着眼恢复周身气化圆运动。 太阳寒水过盛则克制中宫湿土，致土不制水，水寒侮土，肺失宣降，玄府闭塞而发疹。

治当开太阳之闭，助太阴枢转。

我用麻黄开表启闭，桂枝通阳化气，正是恢复"水升火降"之循环。 少阴阳衰则坎中真火不充，无力蒸动太阴湿土，水津不布，皮毛失养。

治当温坎中真阳，蒸动水湿上承。

我重用附子温少阴之阳，配桂枝通太阳之气，使阳气充达表里，水湿化气上行。 厥阴不利则风木妄动，寒热错杂。治当调其寒热，和其气血。

我用乌梅、蝉蜕敛肝熄风，正是平调厥阴之法。 圆运动修复之关键，在于把握三阴三阳开阖枢机。

太阳开表以复"水升火降"，少阳枢机以调升降出入，太阴转输以运化水湿，少阴固藏以蒸腾气化。

诸法合用，使周身气化复其常度，不治疹而疹自消。 记得治疗一50岁女性，慢性荨麻疹8年，遇寒加重，畏冷肢凉，便溏，舌淡胖边齿痕，脉沉细。

诊为少阴阳虚兼太阴湿蕴，予附子、桂枝、白术、土茯苓、麻黄、乌梢蛇等。

7剂痒减半，21剂疹退。

此案即是温养少阴，健运太阴，使气化周流，圆运动复常之例。 结语：林佳明老师总结道：

治疹如治水，开表是疏浚河道，扶阳是蒸腾气化，枢机是调控枢纽，三者缺一不可。"

学生整理笔记，感悟到中医治病贵在把握阴阳升降之理，唯有明辨病机，活用经方，才能使古方焕发新生机。

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